Контроль качества медицинской помощи
 

 

 

 

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, проводимому страховой медицинской организацией, относятся мероприятия по организации и проведению проверок соответствия предоставленной медицинскими организациями застрахованному лицу медицинской помощи объемам и условиям, установленным территориальной программой ОМС, договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенными между страховой медицинской и медицинскими организациями.

Цели контроля:

- обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;

- защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС, надлежащего качества;

- предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;

- проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам ОМС;

- оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в ОМС.

Контроль объемов, сроков, качества, и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию проводится в 3 этапа:

1 этап - медико-экономический контроль (МЭК)

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

МЭК - это первичный контроль поступающих из медицинских учреждений реестров счетов оказанной медицинской помощи.

За 2017 год проведен медико-экономический контроль по 1729,3 тыс. случаев:

- амбулаторно-поликлиническая  помощь – 1618,8 тыс.случаев,

- стационарная помощь – 43,6 тыс.случаев,

- стационарозамещающая медицинская  помощь – 15,5 тыс. случаев,

- скорая медицинская помощь вне медицинской организации –  51,4 тыс. случаев.

В 46989 случаях выявлены нарушения., из них:

- 44721 случай - в амбулаторно-поликлинических условиях,

- 761 случай  - в  условиях круглосуточного стационара,

- 891 случай  - в  условиях дневного стационара,

- 616 случаев - скорой медицинской помощью вне медицинской организации.

Анализ выявленных нарушений при проведении медико-экономического контроля показал, что основными дефектами являются:

- нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную тпрограмму ОМС – 39,9%,

- нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов – 34,1 %,

- нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО – 11,7 %.

2 этап - медико-экономическая экспертиза (МЭЭ)

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В 2017 году  в медицинских организациях г. Новочебоксарска, г. Чебоксары, а также лечебных учреждениях Чувашской Республики проведено 3067 медико-экономических  экспертиз, что позволило проверить 28535 случаев оказания медицинской помощи, из них:

- амбулаторно-поликлиническая  помощь – 17800 случаев,

- стационарная помощь – 4784 случая,

- стационарозамещающая медицинская  помощь – 1947 случаев,

- скорая медицинская помощь вне медицинской организации –  3900 случаев.

Из рассмотренных случаев выявлены страховые  случаи, содержащие нарушения, т. е. признаны дефектными  7827  случаев оказания медицинской помощи, из них:

- 6968 случаев - в амбулаторно-поликлинических условиях,

- 459 случаев  - в  условиях круглосуточного стационара,

- 289 случаев  - в  условиях дневного стационара,

- 111 случаев - скорой медицинской помощью вне медицинской организации.

Анализ выявленных нарушений при проведении медико-экономических экспертиз показал, что основными дефектами являются:

- дефекты оформления медицинской документации – 55,8 %,

- нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов – 39,6 %.

В 2017 году проводились тематические медико-экономические экспертизы, в том числе:

- по качеству проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения,

- правильности оформления реестров счетов с указанием флагов ДТП и МВД,

- включение в реестр пролеченных больных случаев оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в период прохождения лечения в круглосуточном стационаре,

- включение в реестр пролеченных больных случаев оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи после смерти пациента,

- по хроническому болевому синдрому.

Всего проведена 491 тематическая экспертиза, из них:

- амбулаторно-поликлиническая помощь – 421 экспертиза,

- стационарная помощь – 43 экспертизы,

- стационарозамещающая медицинская помощь – 21 экспертиза,

- скорая медицинская помощь вне медицинской организации – 4 экспертизы.

Так же в 2017 году проводились целевые медико-экономические экспертизы, в том числе:

- случаев лечения с укороченным или удлиненном срока лечения в условиях круглосуточного стационара,

- повторных случаев оказания медицинской помощи.

Всего проведено 2077 целевых экспертиз, из них:

- поликлиника - 813 экспертизы,

- стационар - 953 экспертизы,

- стационарзамещающая помощь - 223 экспертиз,

- скорая помощь - 88 экспертиз.

3 этап - экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП)

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В   2017 году  в медицинских организациях   г. Новочебоксарска,  г. Чебоксары, а также лечебных учреждений Чувашской Республики проведено 1233 экспертиз качества  медицинской помощи, что позволило проверить 15519 случаев оказания медицинской помощи.

Случаи рассмотрения страховых случаев по   видам медицинской помощи распределились следующим образом:

- амбулаторно-поликлиническая  помощь – 10043 случая,

- стационарная помощь – 2553 случая,

- стационарозамещающая медицинская  помощь – 650 случаев,

- скорая медицинская помощь вне медицинской организации – 2273 случая.

Из рассмотренных случаев выявлены страховые  случаи, содержащие нарушения, т. е. признанные дефектными  4575  случаев оказания медицинской помощи, из них:

- 2860 случаев - в амбулаторно-поликлинических условиях,

- 1112 случая  - в  условиях круглосуточного стационара,

- 343 случая  - в  условиях дневного стационара,

- 260 случаев - скорой медицинской помощью вне медицинской организации

Анализ выявленных нарушений при проведении экспертиз качества медицинской помощи показал, что основными дефектами являются:

- дефекты оформления медицинской документации – 52,6%,

- нарушения при оказании медицинской помощи – 29,6%.

В 2017 году проводились целевые экспертизы качества медицинской помощи, в том числе:

- летальных исходов при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара,

- в случаях получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинских организациях,

- случаев лечения с укороченным или удлиненном срока лечения в условиях круглосуточного стационара.

Всего проведено 496 целевых экспертиз, из них

- амбулаторно-поликлиническая помощь - 67 экспертиз,

- стационарная помощь - 366 экспертиз,

- стационарозамещающая медицинская помощь - 16 экспертиз,

- скорая помощь - 47 экспертиз.

 

Выявленные по обращениям застрахованных лиц нарушения при предоставлении медицинской помощи


В основе деятельности по обеспечению защиты прав застрахованных лежит работа с письменными обращениями и жалобами граждан, а так же ответы на вопросы по телефону «горячей линии».

Всего в 2017 году было рассмотрено 20942 письменных и устных обращений (из них по телефону горячей линии - 477), в том числе 8229 заявлений о выборе (или замене СМО), 12110 заявлений о выдаче дубликата полиса, 567 обращений за консультацией, 29 жалоб (из которых 7 признаны обоснованными).

За 2017 год проведены 75 экспертиз качества оказания медицинской помощи и медико-экономических экспертиз по поступившим обращениям граждан. Из них выявлено 26 нарушений. По результатам экспертиз к медицинским организациям, допустившим нарушения, применены штрафные санкции.

Все обращения и жалобы граждан рассматриваются в установленном нормативными документами порядке, при устном обращении даются разъяснения по интересующим застрахованных лиц вопросам. Результаты рассмотрения этих заявлений регистрируются путем фиксации решения об обоснованности претензий и финансовых последствиях или других решений.


Скачать:


Защита прав и законных интересов граждан


Информация о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи


 

© АО "Чувашская МСК"
Чувашская Республика,
г. Новочебоксарск,
ул. Комсомольская, 21
тел./факс:(8352) 73-38-15
телефон горячей линии:
(8352) 73-04-42